江苏企业慢病智能随访常见问题

二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立血压高的、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、医治记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、血压高的和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立血压高的、糖尿病综合防治机制。1、血压高的、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层无收费的测血压、血糖、主动检测、开始测血压等方式发现血压高的、糖尿病患者。2、血压高的、糖尿病患者的登记将检出的血压高的、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、血压高的患者的随访管理和转诊进行成员间专业知识、随访经验的交流，提升医生护士的知识水平，提高医院的满意度和传播广的度。江苏企业慢病智能随访常见问题

6、基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层大量的开展血压高的、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少血压高的、糖尿病的发生。四、培训按照《血压高的防治基层实用规范》、《中国血压高的防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对血压高的、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估血压高的、糖尿病建档动态管理情况，血压高的、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。国内营销慢病智能随访值多少钱支持多种随访方式：电话随访、短信随访、问卷随访、移动随访等。

三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和无费用的血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。四、重性神经病的患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性神经病的患者的基数，并登记造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。3、对重性神经病的患者每年进行一次健康体检和无费用的血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

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系统支持自定义随访问卷，可以按病种或科室自定义随访问卷，能根据患者的病种、年龄段、性别以及职业情况。江苏企业慢病智能随访常见问题

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